Tema 24 de 43

Assistência Ambulatorial, Hospitalar e Procedimentos do SUS

O Norte do país tem um terço dos leitos hospitalares e menos da metade dos médicos por habitante do Sudeste — um SUS que muda de tamanho conforme o CEP.

O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), do Ministério da Saúde, registra todo estabelecimento, profissional e equipamento de saúde do país, mês a mês, com granularidade municipal. É o retrato mais completo que existe da infraestrutura sanitária brasileira — e o que ele mostra é um sistema único de saúde que, na prática, funciona como dois sistemas paralelos: um bem equipado, concentrado nas capitais do Sul e Sudeste, e outro precário, disperso pelo interior e pelo Norte do país.

Tipos de estabelecimentos de saúde no Brasil

Unidades básicas de saúde, classificadas como Tipo 22 nos registros do CNES, respondem por 42% de todos os estabelecimentos cadastrados no país — de longe a categoria mais numerosa. Já os estabelecimentos de maior complexidade, capazes de realizar procedimentos especializados, aparecem em proporção muito menor. A base da pirâmide de atendimento é robusta em número; o topo, onde se resolve o caso mais grave, é escasso.

A maioria dos registros do país é de unidades básicas de saúde — mas a alta complexidade, onde se trata o caso mais grave, continua escassa.

Estabelecimentos por esfera administrativa

Um número expressivo de estabelecimentos de saúde — mais de 15 milhões de registros — aparece no CNES sem informação de natureza jurídica preenchida. Essa lacuna de dado dificulta o rastreamento de quem, de fato, administra cada unidade: se é município, estado, entidade filantrópica ou operadora privada. Sem essa informação básica, fica mais difícil cobrar responsabilidade de gestão.

Milhões de estabelecimentos de saúde não têm sequer a natureza jurídica registrada — uma lacuna que dificulta qualquer auditoria séria sobre quem administra o quê.

Cobertura de saúde por região

O Sudeste concentra a maior fatia de estabelecimentos de saúde do país e atende 43% da população nacional a partir dessa base. Norte e Centro-Oeste ficam com apenas 8% da população cada um atendidos por uma estrutura proporcionalmente menor — a distribuição de infraestrutura sanitária segue de perto a distribuição de riqueza e densidade urbana do país, deixando regiões inteiras com estrutura desproporcional ao tamanho de sua população.

Norte e Centro-Oeste têm menos estrutura de saúde proporcionalmente ao tamanho de sua população — o mapa sanitário do país segue o mapa da riqueza.

SUS vs. privado: dualização do sistema

Setenta e cinco por cento da população brasileira depende exclusivamente do SUS; o restante tem acesso à saúde suplementar privada. O gasto per capita no sistema público é baixo comparado ao privado, e a qualidade percebida pelos usuários varia — em geral, avaliada como mais alta no sistema privado. O Brasil, na prática, opera dois sistemas de saúde paralelos: um universal e subfinanciado, outro restrito e mais bem financiado.

O Brasil tem dois sistemas de saúde paralelos — um para a maioria, subfinanciado, e outro para quem pode pagar, mais bem equipado. Desigualdade institucionalizada por desenho.

Desertos de saúde: concentração de equipamentos

Tomógrafos concentram-se nas capitais; aparelhos de ressonância magnética, principalmente em São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais; e centros de radioterapia são raros mesmo nas capitais de estados menores. Para acessar esses equipamentos, pacientes do interior frequentemente precisam viajar centenas de quilômetros até um centro urbano de maior porte — um custo de deslocamento que, na prática, funciona como barreira adicional de acesso.

Pacientes do interior precisam viajar para centros urbanos só para acessar exames de rotina em cidades maiores — a distância geográfica se converte em barreira de acesso à saúde.

Leitos por 1.000 habitantes: o desnível

O Rio de Janeiro tem 4,2 leitos hospitalares por mil habitantes, acima da recomendação da Organização Mundial da Saúde de 3,0. O Norte do país tem apenas 1,2 — um terço do índice carioca, e bem abaixo do recomendado pela OMS. O Nordeste também fica abaixo da recomendação, com 1,8 leitos por mil habitantes. A desigualdade de leitos hospitalares por região é um dos indicadores mais diretos de como o SUS muda de tamanho conforme o lugar onde se vive.

O Norte tem um terço dos leitos hospitalares do Rio de Janeiro por habitante — um deserto de saúde institucionalizado há décadas.

Profissionais de saúde: médicos por região

O Sudeste tem 2,8 médicos por mil habitantes, com 55% deles especialistas. O Norte tem apenas 1,1 médico por mil habitantes — dois vezes e meio menos que o Sudeste — e, dos que atuam ali, só 25% têm alguma especialização. A escassez não é só de quantidade: é também de qualificação, o que limita ainda mais a resolutividade do atendimento oferecido à população nortista.

O Norte tem duas vezes e meio menos médicos por habitante que o Sudeste — e os que estão lá são, em sua maioria, menos especializados.

SIA: procedimentos de alta complexidade

Oitenta e cinco por cento das quimioterapias do país são realizadas em São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Radioterapia, 75% em capitais. Transplantes, 90% concentrados em capitais. A alta complexidade em saúde no Brasil é, na prática, um privilégio de quem mora perto de um grande centro urbano — o SUS, nesse recorte, é menos um sistema nacional e mais uma geografia de acesso desigual.

A alta complexidade em saúde é privilégio de quem vive em capitais — o SUS, nesse recorte, é mais uma questão de geografia do que de direito universal.

Medicamentos: acesso e desabastecimento

Apenas 40% da população brasileira tem acesso gratuito a medicamentos pelo SUS. Os outros 60% precisam pagar do próprio bolso, mesmo tendo direito formal ao acesso gratuito — porque 30% das unidades básicas de saúde relatam desabastecimento recorrente de itens essenciais. A farmácia popular existe em 80% dos municípios, mas isso não resolve o problema de fornecimento contínuo nas unidades do SUS.

Sessenta por cento da população não tem acesso gratuito a medicamentos e acaba pagando do próprio bolso o que deveria ser direito garantido pelo SUS.

Internações sensíveis à atenção básica (ISAB)

Asma, pneumonia, diabetes e hipertensão descompensadas respondem por parcelas expressivas das internações hospitalares no país — entre 25% e 40%, dependendo da condição. São, por definição, internações evitáveis: se o paciente tivesse acesso regular a atenção básica de qualidade, o quadro não chegaria a se agravar a ponto de exigir internação hospitalar.

Entre 30% e 40% dessas internações seriam evitáveis com atenção básica de qualidade — o hospital está tratando o que o posto de saúde deveria ter resolvido antes.

Sete em cada dez internações do SUS são de urgência

As autorizações de internação hospitalar registram, para cada uma das 6,6 milhões de internações de 2025, se o paciente entrou pela porta da urgência ou por procedimento agendado. O resultado descreve um sistema operando em modo reativo: 72,1% das internações são de caráter urgente e apenas 27,4% eletivas. A proporção importa porque internação eletiva é, em geral, mais barata, mais previsível e associada a melhor desfecho — ela significa que o problema foi detectado e tratado antes de virar crise. Uma rede com três quartos de entrada por urgência indica que a atenção primária não está interceptando as condições a tempo, e que o hospital acaba absorvendo demanda que deveria ter sido resolvida antes, ou pelo menos agendada.

Só uma em cada quatro internações do SUS é agendada — o resto chega pela urgência, quando o problema já se tornou crise.

A rede alcança mais gente e vacina muito menos

Os indicadores do IEPS permitem separar duas coisas que costumam ser tratadas como uma só: o quanto o sistema alcança a população e o quanto ele de fato entrega. Entre 2013 e 2021, a cobertura da Estratégia Saúde da Família subiu de 84,2% para 89,0% dos municípios — o alcance melhorou. No mesmo período, a cobertura vacinal desabou: pólio caiu de 93,8% para 77,8%, tríplice viral de 95,5% para 79,9% e pentavalente de 92,7% para 78,4%. Como a rede que aplica a vacina é exatamente a que expandiu, a queda não pode ser explicada por falta de acesso. O limiar de imunidade coletiva para essas doenças fica em torno de 95%: o Brasil estava nele em 2013 e saiu.

A cobertura da Saúde da Família cresceu 5 pontos enquanto a vacinação contra pólio caiu 16 — o problema não está em chegar à população, está em entregar depois de chegar.

Paciente branco recebe alta complexidade a 1,6 vez a taxa do paciente preto

A produção ambulatorial do SUS registra a complexidade de cada procedimento e a cor ou raça do paciente. Duas ressalvas antes do número, porque elas definem o que ele pode dizer: o preenchimento do campo raça era péssimo até pouco tempo atrás — 18,9% em 2008 — e só se tornou utilizável recentemente, chegando a 85,2% em 2023, 89,4% em 2024 e 90,5% em 2025. Por isso a análise abaixo se restringe a 2023-2025, período em que 1,51 bilhão de procedimentos têm raça declarada. Dentro dele, o padrão é consistente: 15,2% dos procedimentos feitos em pacientes brancos são de alta complexidade, contra 11,1% dos pardos e 9,4% dos pretos — uma razão de 1,61 vez entre brancos e pretos. Amarelos (5,4%) e indígenas (4,7%) aparecem ainda mais abaixo, embora a base indígena seja pequena (1,9 milhão de procedimentos).

Sobre 1,5 bilhão de procedimentos com raça declarada, o paciente branco tem 61% mais chance de receber um procedimento de alta complexidade que o paciente preto.

Hipóteses explicativas

A concentração de equipamentos de alta complexidade reflete uma lógica de mercado: investe-se onde há demanda solvável, o que naturalmente privilegia grandes centros urbanos. A teoria do dualismo em saúde explica a coexistência de dois sistemas paralelos — um público, voltado à maioria da população, e outro privado, voltado à classe média e alta. O subfinanciamento crônico do SUS cria um círculo vicioso: menos recursos resultam em pior qualidade percebida, o que empurra quem pode pagar para o setor privado, esvaziando ainda mais o apoio político ao financiamento público. E a desertificação sanitária do Norte é herança de um abandono histórico: regiões deixadas para trás em outras políticas públicas recebem, sistematicamente, menos investimento também em saúde.

Implicações para políticas públicas

A regionalização de serviços especializados, com centros de referência distribuídos por mais regiões, pode reduzir os desertos de saúde hoje concentrados no Norte e no interior. Financiar adequadamente o SUS, de forma estável e não sujeita a cortes anuais, tende a melhorar a qualidade percebida e reduzir a fuga para o setor privado. Regular com mais rigor o setor privado de saúde pode reduzir sua concentração geográfica e ampliar o acesso onde ele hoje é escasso. Programas de interiorização de médicos — com mais vagas de medicina fora dos grandes centros e incentivo à fixação no interior — podem reduzir o gap de profissionais entre regiões. E investir na produção nacional de medicamentos, via Fiocruz e Instituto Butantan, pode garantir acesso mais estável e reduzir a dependência externa.